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電動站立床在氣管切開患者體位排痰中的應(yīng)用效果

目前很多在病房住院的氣管切開患者護理仍以傳統(tǒng)的吸痰、霧化為主，缺少對肺功能康復(fù)的認識。電動站立床是我國康復(fù)機構(gòu)訓(xùn)練下肢功能康復(fù)器械之一 。我科對氣管切開患者運用電動站立床協(xié)助肺部體位引流綜合排痰, 取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年9月—2012年1月在我院神經(jīng)內(nèi)、外科住院的氣管切開患者40例，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我康復(fù)科。其中重型顱腦外傷28例, 腦血管疾病12例,均無脊柱損傷及脊柱不穩(wěn)定、肋骨骨折及嚴重骨質(zhì)疏松、明顯呼吸困難、高熱、嚴重心臟病和高血壓等并發(fā)癥。做好與患者及家屬的溝通，取得患者及家屬的支持，按照患者入院時間先后編號，采用完全隨機設(shè)計方法分成兩組，每組 20 例。排痰組：女 6 例，男 14例；年齡 35.11±7.35 歲；病程 60.32±32.11d。霧化組：女 5 例，男 15 例；年齡 36.09±6.73 歲；病程 62±30.44d。兩組患者轉(zhuǎn)入后復(fù)查胸片均基本正常，白細胞計數(shù)（7.32±1.05）×109 ，性別、年齡、病種、白細胞計數(shù)、X 線片和病情比較差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。治療期間,無死亡、無中途退出病例。

1.2 治療方法

1.2.1 排痰組：①運用電動站立床，利用重力促進病變部位的肺段向主支氣管垂直引流排出。適應(yīng)階段：在病床上訓(xùn)練適應(yīng)不同角度的坐位能力，平躺在站立床上同時用固定帶固定患者的胸、髖、膝以保護好患者，逐漸適應(yīng)0°—60°的體位變化，以防出現(xiàn)心血管不良反應(yīng)；體位引流肺部病灶的部位：聽診患者胸部，可聞及濕啰音、喘鳴音或氣道黏液栓阻塞引起的呼吸音減低，對選擇引流體位也有幫助，再結(jié)合支氣管-肺解剖位置（見表1），如有肺炎可根據(jù)胸部X線檢查或肺CT確定。肺上葉病變的引流可按照電動站立床升起時頭高腳低位（頭在上，腳踩踏板）正常體位，而中、下葉各肺段的引流取頭低腳高位（腳在上，頭對踏板）相反體位，同時配合各種不同身體轉(zhuǎn)動角度的應(yīng)用，體位引流的身體傾斜度為可逐步增加（0°—45°），以便患者適應(yīng)，每次引流15—20min/d。②胸部叩擊、震顫：有助于黏稠、濃痰脫離支氣管。患者多呈側(cè)臥位或俯臥位，治療者手指并攏成杯狀，利用腕的力量在引流部位胸壁上雙手輪流叩擊拍打30—45s，叩擊從下向上，從外向里，盡可能覆蓋整個肺部。最好沿著支氣管的大致走向叩拍進行，重點叩拍需要引流的部位。叩拍后用手按住胸部加壓，此時囑患者做深呼吸，在深呼氣時作顫摩震動，連續(xù)3—5次，再囑患者咳嗽以排痰。③鼓勵患者咳嗽:以促進分泌物排出，減少反復(fù)感染的機會?；颊呦冗M行深吸氣，后短暫閉氣，然后利用腹肌及胸部輔助呼吸肌一起收縮用力咳出來。對于腹肌無力者可手法協(xié)助咳嗽。④治療師協(xié)助患者進行呼吸運動訓(xùn)練：患者取仰臥位吸氣時，治療師將手放在腹部給予適當(dāng)阻力；雙側(cè)下肢屈髖屈膝，雙膝盡量貼近胸壁，以增強腹肌。呼氣時將嘴縮緊，如吹口哨樣，在4—6s將氣體緩慢呼出。治療師還可做上肢主動或被動訓(xùn)練，如外展、內(nèi)收、前屈等，帶動肩帶部輔助呼吸肌群的參與，每次5—10min/d。5天為1個療程。

1.2.2 霧化吸入組（均無藥物過敏史）：采用生理鹽水5ml加糜蛋白酶4000U、沐舒坦2ml×1支進行超聲霧化吸入，每次10min，2次/d，5天為1個療程。兩組進行基礎(chǔ)護理，每2h翻身1次。除常規(guī)治療外，高血壓、高血糖給予對癥治療，發(fā)生肺部感染患者根據(jù)實驗室檢查或細菌培養(yǎng)給予抗生素治療，共觀察4周。

1.2.3 注意事項:①最好在空腹或餐后2h進行，以避免返流性肺炎。②電動站立過程中，角度需逐步增加，密切觀察患者的生命體征及意識、面色、等變化，注意詢問患者的自覺癥

狀。如患者出現(xiàn)頭暈、惡心或面色改變等，應(yīng)降低站立的角度，情況嚴重者應(yīng)立即停止訓(xùn)練，將患者置于平臥位，并密切觀察病情。③確定引流體位的原則：將病變部位置于高位，使引流支氣管的開口方向向下；不應(yīng)讓置于上面的病變肺段的引流物污染或危及置于低位的正常肺和支氣管。④痰量多時，可根據(jù)患者情況適當(dāng)延長引流時間。若引流5—10min仍未咳出分泌物，則選擇下一個體位引流。

1.3 評價方法

①對兩組患者進行肺部聽診判斷、排痰效果評估、排痰量改變。顯效:聽診肺部無啰音, 呼吸音正常，排痰效果好, 呼吸通暢，基本上無痰。有效: 聽診肺部無明顯濕性啰音, 呼吸音正常，痰液較粘稠易吸出,仍有少許痰。無效:聽診呼吸音弱且有濕性啰音，痰液稀薄難吸出，仍有明顯痰量。②采用肺感染的診斷標準 ，觀察兩組患者在第1周、2周、3周、4周肺部感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用 SPSS 13.0 軟件完成,計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料用秩和檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果與討論

結(jié)果見表2—3。

氣管切開術(shù)后使氣道直接暴露在外界，同時因吸痰等侵入性操作易并發(fā)肺部感染，氣管切開患者繼發(fā)肺部感染的發(fā)生率為61.8% ,積極防治肺部感染是治療氣管切開患者的重要環(huán)節(jié)。在防治肺部感染方面,除了抗炎、化痰等藥物治療外,有效排痰是重要手段,綜合的康復(fù)排痰方法較常規(guī)予霧化吸入、吸痰等方法協(xié)助排痰效果要好。

本研究顯示,排痰組排痰有效率為80%，霧化組為50%；排痰組肺炎發(fā)生率為20%，霧化組為50%，兩組比較差異有顯著性意義(P＜0.05)，表明使用電動站立床積極進行體位排痰、結(jié)合手法震顫和輔助呼吸運動可使氣管切開患者利于呼吸道分泌物清除，保持呼吸道通暢，降低肺部感染發(fā)生率。霧化吸入組院內(nèi)肺部感染發(fā)生率較高，可能是因為霧化僅僅使得氣道保持濕潤，痰液稀釋后利于流動，但是沒有利用合適體位引流將痰液排出體外，甚至有可能使痰液向氣道深部方向流動加重肺感染。排痰組在臨床聽診、輔助檢查（胸部X線檢查或肺CT）確定引流部位基礎(chǔ)上，運用電動站立床進行變換體位與體位引流，盡量讓病變部位向主支氣管垂直，受重力的影響促進各個肺段內(nèi)積聚的分泌物排出，使痰由主支氣管向口腔移動。具體角度結(jié)合支氣管-肺解剖位置，不同的病變部位采用不同的引流體位，如右上葉后段，它是位于右上葉前段后面并呈約45°夾角，在引流體位時除需左側(cè)臥位，為盡可能利用重力作用使痰流出，右上葉后段需向右側(cè)向前轉(zhuǎn)45°才能與主支氣管垂直。同時加以手法叩擊，并教會患者正確咳嗽方法，使痰液能較好地從肺泡、細支氣管向大支氣管流動，利于痰液排出體外。呼吸運動的訓(xùn)練，增加吸氣量，既充分打開肺泡，增加了氣體交換，增加氧飽和度，又利用氣流沖擊細支氣管阻塞的痰液，通暢氣道，預(yù)防和減少反復(fù)肺部感染的機會。